علائم کلاسیک عفونت سل فعال عبارتند از سرفه مزمن با خلط آغشته به خون، تب، تعریق شبانه، و کاهش وزن. (سل قبلا به دلیل کاهش وزن افراد به «زوال» مبتلا معروف بود.) عفونت اندام‌های دیگر باعث طیف وسیعی از علائم می‌شود. تشخیص سل فعال به رادیولوژی (معمولا عکس از قفسه سینه با X-ray) و همچنین آزمایش‌های میکروسکوپی و کشت میکروبیولوژیک مایعات بدن متکی است. تشخیص سل نهفته متکی بر تست پوستی توبرکولین (TST) و آزمایش خون می‌باشد. درمان دشوار است و مستلزم آن است که آنتی بیوتیکهای متعددی در یک مدت زمان طولانی استفاده شوند. ارتباطات اجتماعی نیز غربالگری و در صورت لزوم مورد درمان قرار می‌گیرند. مقاومت در برابر آنتی بیوتیک‌ها یک مشکل رو به رشد در عفونت‌های سل مقاوم در برابر داروهای چندگانه (MDR-TB) می‌باشد. برای جلوگیری از سل، مردم باید برای این بیماری غربالگری و با واکسن bacillus Calmette-Guérin واکسینه شوند.
کارشناسان معتقدند که یک سوم از جمعیت جهان مبتلا به «M. tuberculosis» هستند، و در هر ثانیه یک نفر به این تعداد افزوده می‌شود.[۳] در سال ۲۰۰۷، ۱۳٫۷میلیون مورد مزمن در سطح جهان فعال بودند.در سال ۲۰۱۰، حدود ۸٫۸میلیون مورد جدید به وجود آمده و ۱٫۵میلیون مورد به مرگ انجامید، که عمدتا در کشورهای در حال توسعه رخ داده است. تعداد مطلق موارد ابتلا به سل از سال ۲۰۰۶رو به کاهش بوده است، و موارد جدید از سال ۲۰۰۲کاهش یافته است.سل به طور یکنواخت در سراسر جهان توزیع نشده است. تست توبرکولین حدود ۸۰٪از جمعیت حاضر در بسیاری از کشورهای آسیایی و آفریقایی مثبت بوده است، اما تنها تست ۵-۱۰٪از جمعیت ایالات متحده مثبت بوده است.[۱] مردم کشورهای در حال توسعه به دلیل کمبود ایمنی، بیشتر در معرض خطر سل قرار دارند. به طور معمول، این افراد به دلیل آلوده بودن به HIV و ابتلا به ایدز گرفتار سل می‌شوند.[۶]
محتویات
۱علائم و نشانه‌ها
۱.۱ریوی
۱.۲خارج ریوی
۲علل
۲.۱میکوباکتری
۳عوامل خطر ساز
۴مکانیسم
۴.۱انتقال
۴.۲بیماری زایی
۵تشخیص
۵.۱سل فعال
۵.۲سل نهفته
۶پیشگیری
۶.۱واکسن‌ها
۷بهداشت عمومی
۷.۱مدیریت
۸شروع جدید
۸.۱بیماری عود کننده
۸.۲مقاومت به دارو
۸.۳پیش شناخت
۸.۴شیوع
۸.۵تاریخچه
۸.۶جامعه و فرهنگ
۸.۷تحقیقات
۸.۸در سایر حیوانات
۸.۹منابع
۸.۱۰پیوند به بیرون
علائم و نشانه‌ها
نشانه‌های عمده انواع و مراحل سل ارائه شده است.[۷] بسیاری از علائم با انواع دیگر همپوشانی دارند، در حالی که بقیه بیشتر (اما نه به طور کامل) ویژه انواع خاصی هستند. انواع مختلف می‌توانند به طور همزمان وجود داشته باشند.
حدود ۵–۱۰٪از افرادی که HIV ندارند، اما آلوده به سل هستند در طول عمر خود دچار بیماری فعال می‌شوند.[۸] در مقابل، ۳۰٪از افرادی که آلوده به HIV و سل هستند دچار بیماری فعال می‌گردند.[۸] سل می‌تواند هر قسمتی از بدن را آلوده کند، اما معمولا در ریه‌ها رخ می‌دهد (شناخته شده به عنوان سل ریوی).[۹] سل خارج ریوی زمانی رخ می‌دهد که سل به خارج از ریه‌ها نفوذ می‌کند. سل خارج ریوی همچنین می‌تواند همزمان با سل ریوی وجود داشته باشد.[۹] علائم و نشانه‌های عمومی عبارتند از تب، لرز، تعریق شبانه، از دست دادن اشتها، کاهش وزن، و خستگی.[۹] همچنین پدیده انگشت چماقی قابل توجهی نیز می‌تواند رخ دهد.[۸]
ریوی
اگر یک عفونت سل فعال شود، در حدود ۹۰٪از مردم در ریه‌ها بروز می‌کند.[۶][۱۰] علائم می‌تواند شامل درد قفسه سینه و سرفه‌های طولانی باشد که تولید خلط می‌کنند. در حدود ۲۵٪از افراد هیچ علائمی ندارند (یعنی آنها «بدون علامت» باقی می‌مانند).[۶] گاهی اوقات، افراد دچار سرفه‌های خونین در مقادیر کم می‌شوند. در موارد نادر، عفونت می‌تواند به تضعیف شریان ریوی بیانجامد، که منجر به خونریزی شدید به نام آنوریسم راسموسن می‌شود. سل می‌تواند تبدیل به یک بیماری مزمن شده و باعث زخم‌های گسترده در نرمه فوقانی ریه‌ها شود. قسمت فوقانی ریه‌ها بیشتر تحت تأثیر قرار می‌گریند.[۹] دلیل آن به طور کامل روشن نیست.[۱] شاید قسمت فوقانی ریه‌ها به دلیل جریان هوای بهتر[۱] یا خروجی ضعیف غدد لنفاوی بیشتر تحت تأثیر قرار می‌گیرند.[۹]
خارج ریوی
در ۱۵–۲۰٪از موارد فعال، عفونت به خارج از اندام‌های تنفسی گسترش می‌یابد که باعث بروز انواع دیگر سل می‌شود[۱۱] به سلی که خارج از اندام‌های تنفسی رخ می‌دهد، «سل خارج ریوی» گفته می‌شود.[۱۲] سل خارج ریوی به طور معمول در افرادی که دچار نقص سیستم ایمنی هستند و کودکان رخ می‌دهد. سل خارج ریوی در بیش از ۵۰٪از افرادی که HIV دارند دیده می‌شود.[۱۲] مکان‌های عفونت قابل توجه خارج ریوی عبارتند از: شش شامه (در پلورزی (آماس شامه ریه) سلی)، سیستم عصبی مرکزی (در مننژیت سلی)، و سیستم لنفاوی (در سل غدد لنفاوی گردن). از میان مکان‌های دیگر سل خارج ریوی در دستگاه ادراری تناسلی (در سل ادراری تناسلی) و در استخوان‌ها و مفاصل (در سل ستون فقرات) نیز اتفاق می‌افتد. هنگامی که این بیماری در استخوان هم گسترش می‌یابد، آن را به عنوان «سل استخوانی» نیز می‌شناسند،[۱۳] که نوعی از استئومیلیت (کورک استخوانی) می‌باشد.[۱] یک نوع بالقوه جدی تر و شایع سل، سل «منتشر» نام دارد، که معمولا به عنوان سل ارزنی یا میلیاری شناخته شده است.[۹] سل ارزنی در حدود ۱۰٪از موارد سل خارج ریوی را تشکیل می‌دهد.[۱۴]
علل
میکوباکتری
اسکن الکترون میکروگراف «میکوباکتریوم توبرکلوسیس»
علت اصلی سل «میکوباکتریوم توبرکلوسیس»، یک باسیل بی حرکت هوازی کوچک است.[۹] بسیاری از ویژگی‌های بالینی منحصر به فرد این پاتوژن به دلیل محتوای چربی بالای آن ایجاد می‌شود.[۱۵] این باسیل هر ۱۶ –۲۰ساعت یک بار تقسیم می‌شود. سرعت آن در مقایسه با دیگر باکتری‌ها که معمولا در کمتر از یک ساعت تقسیم می‌شوند آهسته است.[۱۶] غشای بیرونی میکوباکتریا از دولایه لیپیدی تشکیل شده است.[۱۷] اگر یک رنگ آمیزی گرم انجام شود، MTB یا رنگ بسیار کم «گرم مثبت» دارد یا اصلا رنگی به خود نمی‌گیرد چرا که دیواره سلولی آن دارای محتوای چربی و اسید مایکولیک بالا می‌باشد.[۱۸] MTB می‌تواند در برابر مواد ضد عفونی کننده ضعیف مقاومت کند و می‌تواند در یک شرایط خشک هفته‌ها زنده بماند. در طبیعت، باکتری تنها می‌تواند در داخل سلول یک ارگانیسم میزبان رشد کند، اما «M. tuberculosis» می‌توان در آزمایشگاه کشت شود.[۱۹]
با استفاده از رنگ‌های بافتی بر روی نمونه‌های بلغم به دست آمده از سینه، دانشمندان می‌توانند MTB را در زیر یک میکروسکوپ معمولی (نوری) تشخیص دهند. (بلغم، «خلط» نیز نامیده می‌شود.) MTB رنگ‌های خاصی را حتی بعد از واکنش با محلول اسیدی حفظ می‌کند، بنابراین به عنوان باسیل اسید-فاست (مقاوم در برابر رنگ بری اسید) (AFB) طبقه بندی شده است.[۱][۱۸] دو تکنیک رنگ آمیزی اسید فاست شایع تر هستند: رنگ آمیزی Ziehl–Neelsen، که AFBها را به رنگ قرمز روشن در می‌آورد که به وضوح در برابر یک پس زمینه آبی رنگ دیده می‌شوند،[۲۰] و رنگ آمیزی auramine-rhodamine و پس از آن میکروسکوپ فلورسانس.[۲۱]
مجموعه «M. tuberculosis»(MTBC) شامل چهار میکوباکتری سل زای دیگر می‌شود: “M. bovis,” “M. africanum,” “M. canetti,” و “M. microti”.[۲۲] «M. africanum»شایع نیست، اما علت قابل توجه ایجاد سل در بخش‌هایی از آفریقا می‌باشد.[۲۳][۲۴] «M. bovis» یک علت شایع سل بود، اما با ظهور شیر پاستوریزه تا حد زیادی این میکوباکتریوم را به عنوان یک مشکل بهداشت عمومی در کشورهای توسعه یافته از بین برد.[۱][۲۵] «M. canetti» نادر است و به نظر می‌رسد به شاخ آفریقا محدود باشد، اگر چه چند مورد در مهاجران آفریقایی دیده شده است.[۲۶][۲۷] «M. microti» نیز نادر بوده و اغلب در افراد دارای نقص ایمنی دیده می‌شود، اما این پاتوژن می‌توانست شایع تر از آن باشد که ما فکر می‌کنیم.[۲۸]
دیگر میکوباکتری‌های بیماری زای شناخته شده عبارتند از “M. leprae,” “M. avium,” و “M. kansasii”. دو گونه آخر به عنوان «میکوباکتری‌های غیر سلی» (NTM) طبقه بندی شده‌اند. NTM باعث ایجاد سل یا جذام نمی‌شود، اما آنها منجر به بیماری‌های ریوی می‌شوند که شبیه سل است.[۲۹]
عوامل خطر ساز
عوامل متعددی مردم را بیشتر مستعد ابتلا به عفونت سل می‌نمایند. مهم ترین عامل خطر ساز در سراسر جهان HIV است؛ ۱۳٪درصد از تمام موارد ابتلا به سل آلوده به ویروس HIV هستند.[۵] این مشکل در کشورهای جنوب صحرای آفریقا، که در آن نرخ HIV بالاست شایع است.[۳۰][۳۱] سل به ازدحام بیش از حد و تغذیه نامناسب بسیار مرتبط است. این ارتباط باعث می‌شود سل یکی از بیماری‌های فقر اصلی باشد.[۶] این دسته از افراد در معرض خطر بالایی برای عفونت سل قرار دارند: افرادی که مواد مخدر ممنوع تزریق می‌کنند، ساکنان و کارگران و کارمندان مکان‌هایی که در آن افراد آسیب پذیر تجمع می‌کنند (به عنوان مثال، زندان‌ها و پناهگاه‌های مخصوص بی خانمان‌ها)، افرادی که فقیر هستند و به مراقبت‌های پزشکی مناسب دسترسی ندارند، اقلیت‌های قومی با خطر بالا، بچه‌ها در تماس نزدیک با افراد با خطر بالا، و ارائه دهندگان مراقبت‌های بهداشتی که در خدمت این افراد می‌باشد.[۳۲] بیماری ریوی مزمن، یکی دیگر از عوامل خطر ساز قابل توجه است. بیماری سیلیکوز خطر را حدودا ۳۰برابر می‌کند.[۳۳] افرادی که سیگار می‌کشند نسبت به غیر سیگاری‌ها تقریبا دو برابر در معرض خطر ابتلا به سل هستند.[۳۴] بیماری‌های دیگر نیز می‌توانند خطر ابتلا به سل را افزایش دهند، از جمله اعتیاد به الکل[۶] و دیابت قندی (خطر را سه برابر می‌کند).[۳۵] برخی داروها، مانند کورتیکواستروئیدها و Infliximab (یک آنتی بادی مونوکلونال ضد αTNF)، به خصوص در جوامع توسعه یافته از عوامل خطر ساز بسیار مهم هستند.[۶]همچنین، یک استعداد ژنتیکی[۳۶] نیز وجود دارد، اما دانشمندان مشخص نکرده‌اند که چقدر مهم است.[۶]
مکانیسم
مبارزات بهداشت عمومی در دهه ۲۰برای متوقف کردن گسترش سل تلاش کردند.
انتقال
هنگامی که افراد مبتلا به سل فعال آواز بخوانند، سرفه، عطسه، صحبت، یا تف کند، آنها قطرات عفونی معلق در هوا به قطر ۰٫۵تا ۵میکرومتر را پخش می‌کنند. تنها یک عطسه می‌تواند تا ۴۰٬۰۰۰قطره را منتشر کند.[۳۷] هر قطره می‌تواند بیماری را منتقل کند زیرا دوز عفونی سل بسیار پایین است. (کسی که کمتر از ۱۰باکتری را استنشاق کند می‌تواند آلوده شود).[۳۸]
مردمی که در تماس‌های طولانی مدت، مکرر، یا نزدیک با افراد مبتلا به سل هستند در معرض خطر آلوده شدن به عفونت، با نرخ عفونت حدود ۲۲درصد می‌باشند.[۳۹] یک فرد مبتلا به سل فعال، اما درمان نشده می‌تواند ۱۰-۱۵نفر (یا بیشتر) را در هر سال آلوده کند.[۳] به طور معمول، تنها افراد دارای سل فعال این بیماری را انتقال می‌دهند. تصور نمی‌شود که افراد مبتلا به عفونت نهفته مسری باشند.[۱] احتمال انتقال از فردی به فرد دیگر به عوامل متعددی بستگی دارد. این عوامل عبارتند از تعداد قطرات عفونی که حامل منتشر می‌کند، کارآمدی تهویه محیط زیست افراد، مدت زمان در معرض قرار گرفتن، میزان واگیردار بودن گونه «M. tuberculosis»، و سطح ایمنی در فرد غیرآلوده.[۴۰] برای جلوگیری از آبشار شیوع فرد به فرد، افراد مبتلا به سل فعال («آشکار») را جدا کنید و آنها را تحت رژیم‌های داروی ضد سل قرار دهید. پس از حدود دو هفته درمان مؤثر، به طور کلی افراد مبتلا به عفونت فعال غیر مقاوم برای دیگران مسری نخواهند بود.[۳۹] اگر کسی آلوده شود، به طور معمول سه تا چهار هفته طول می‌کشد تا شخص به تازگی آلوده شده به اندازه کافی برای انتقال بیماری به دیگران مسری شود.[۴۱]
بیماری زایی
در حدود ۹۰٪درصد از افرادی که مبتلا به «M. tuberculosis» هستند عفونت سل نهفته بدون علامت دارند (که گاهی اوقات LTBI نامیده می‌شود).[۴۲] این افراد در طول عمر خود تنها ۱۰٪شانس پیشرفت عفونت نهفته به بیماری سل فعال آشکار را دارند.[۴۳] برای افراد مبتلا به HIV، خطر اینکه آنها به سل فعال مبتلا شوند به نزدیک ۱۰٪در سال می‌رسد.[۴۳] اگر درمان مؤثر داده نشود، میزان مرگ و میر در موارد سل فعال تا ۶۶٪می‌باشد.[۳]
عفونت سل وقتی که میکوباکتری‌ها به حبابچه‌های ریوی می‌رسد شروع می‌شود، جایی که آنها به endosomes از ماکروفاژهای آلوئولی حمله کرده و در داخل آن تکثیر می‌شوند.[۱][۴۴] محل اولیه عفونت در ریه‌ها، معروف به «کانون گان»، یا در قسمت فوقانی لوب تحتانی، یا در قسمت تحتانی لوب فوقانی واقع شده است.[۱] سل ریه‌ها می‌تواند از طریق عفونت از جریان خون نیز ایجاد شود، که به عنوان کانون سیمون شناخته شده است. یک عفونت کانون سیمون به طور معمول در بالای ریه دیده می‌شود.[۴۵] این انتقال خونی می‌تواند بیماری را به محل‌های دور تر از جمله غدد لنفاوی محیطی، کلیه‌ها، مغز، و استخوان‌ها نیز گسترش دهد.[۱][۴۶] سل بر تمام قسمت‌های بدن تأثیر می‌گذارد، هر چند به دلایل نامعلوم به ندرت قلب، عضلات اسکلتی، لوزالمعده، یا تیروئید را تحت تأثیر قرار می‌دهد.[۴۷]
سل به عنوان یکی از بیماری‌های التهابی گرانولومــاتوز دسته بندی می‌شود. ماکروفاژها، T لنفوسیت‌ها، B لنفوسیت‌ها، و فیبروبلاستها از جمله سلول‌هایی هستند که جمع می‌شوند تا گرانولومها را تشکیل دهند. لنفوسیت‌ها ماکروفاژهای آلوده را احاطه می‌کنند. گرانولوم از انتشار میکوباکتری‌ها جلوگیری کرده و یک محیط محلی را برای تعامل سلول‌های سیستم ایمنی بدن فراهم می‌نماید. باکتری‌ها در داخل گرانولوم می‌توانند ساکت بمانند، که منجر به عفونت نهفته می‌شود. یکی دیگر از ویژگی‌های گرانولومها توسعه مرگ سلولی غیر طبیعی (نکروز) در مرکز برآمدگی‌ها است. برای چشم غیر مسلح، این نکروز، بافتی نرم، شبیه پنیر سفید دارد و نکروز پنیری نامیده می‌شوند.[۴۸]
باکتری‌های سل می‌توانند از یک منطقه آسیب دیده بافت وارد جریان خون شود. آنها می‌توانند در سراسر بدن گسترش یافته و کانون‌های متعدد عفونت را ایجاد کنند، که مانند برآمدگی‌های کوچک سفید در بافت‌ها دیده می‌شوند.[۴۹] این نوع شدید از بیماری سل سل ارزنی نامیده می‌شود. این شکل از سل بیشتر در کودکان و افراد مبتلا به HIV شایع است.[۵۰] افراد مبتلا به سل منتشر، حتی با درمان هم میزان مرگ و میر بالایی دارند (حدود ۳۰٪).[۱۴][۵۱]
در بسیاری از مردم، عفونت ظهور و افول دارد. تخریب و نکروز بافت اغلب با بهبود و فیبروز متعادل می‌شود.[۴۸] بافت متأثر، با جای زخم و حفره‌های پر شده با مواد نکروز پنیری جایگزین می‌شود. در بیماری فعال، برخی از این حفره‌ها به راه‌های هوایی نایژه‌ها پیوسته و این مواد می‌توانند با سرفه کردن بیرون بریزند. این مواد حاوی باکتری زنده هستند و می‌توانند عفونت را پخش کنند. درمان با آنتی بیوتیکهای مناسب، باکتری‌ها را می‌کشد و امکان بهبودی را فراهم می‌کند. هنگامی که بیماری درمان شد، مناطق آسیب دیده توسط بافت‌های همبند جای زخم جایگزین می‌شوند.[۴۸]
تشخیص
«میکوباکتریوم توبرکلوسیس» (به رنگ قرمز) در خلط
سل فعال
تشخیص سل فعال صرفا بر اساس علائم و نشانه‌ها دشوار است.[۵۲] همچنین تشخیص بیماری در افرادی که دچار دپرسیون ایمنی هستند نیز مشکل است.[۵۳] با این حال، افرادی که دارای علائم بیماری ریوی یا علائم مزاجی هستند که بیش از دو هفته ادامه می‌یابند ممکن است سل داشته باشند.[۵۳] یک عکس از قفسه سینه با X-ray و چند کشت خلط برای باسیل‌های اسید فاست به طور معمول بخشی از ارزیابی اولیه می‌باشند.[۵۳] آزمون‌های اینترفرون گاما ترشح شده (IGRAها) و آزمون‌های پوستی توبرکولین در جوامع در حال توسعه مفید نیستند.[۵۴][۵۵] IGRAها در افراد مبتلا به HIV نیز محدودیت‌های مشابهی دارند.[۵۶][۵۷]
یک تشخیص قطعی سل زمانی انجام می‌شود که «M. tuberculosis» در یک نمونه بالینی شناسایی شود (برای مثال، خلط چرک، یا یک بیوپسی از بافت). با این حال، روند دشوار کشت برای این ارگانیسم دارای رشد آهسته می‌تواند دو تا شش هفته برای کشت خون یا خلط طول بکشد.[۵۸] از این رو، درمان اغلب قبل از تأیید کشت‌ها آغاز می‌شود.[۵۹]
آزمون‌های تقویت اسید نوکلئیک و آزمایش آدنوزین آمیناز می‌توانند سل را به سرعت تشخیص دهند.[۵۲] با این حال، این آزمایش‌ها به طور مداوم توصیه نمی‌شوند چرا که آنها به ندرت چگونگی درمان یک فرد را تغییر می‌دهند.[۵۹] آزمایش خون برای تشخیص آنتی بادی‌ها دقیق یا حساس نیستند، بنابراین توصیه نمی‌شوند.[۶۰]
سل نهفته
تست پوستی توبرکولین مانتو
تست پوستی توبرکولین مانتو اغلب برای غربالگری افراد در معرض خطر بالای بیماری سل استفاده می‌شود.[۶۱] این تست می‌تواند در افراد مبتلا به سارکوئیدوز، لنفوم هوچکین، و سوء تغذیه به صورت کاذب منفی باشد. مهمتر از همه، این تست می‌تواند در افرادی که سل فعال دارند به صورت کاذب منفی باشد.[۱] سنجش اینترفرون گامای آزاد (IGRAها) در یک نمونه خون برای افرادی که تست مانتو مثبت دارند توصیه می‌شود.[۵۹] IGRAها تحت تأثیر ایمن سازی یا اکثر میکوباکتری‌های زیست محیطی قرار نمی‌گیرند، بنابراین آنها نتایج مثبت کاذب کمتری ارائه می‌کنند.[۶۲] با این حال آنها تحت تأثیر «M. szulgai»، «M. marinum» و «M. kansasii» قرار می‌گیرند.[۶۳] IGRAها زمانی که همراه با تست پوستی استفاده می‌شوند می‌توانند حساسیت بیشتری داشته باشند. اما وقتی IGRAها به تنهایی استفاده می‌شوند می‌توانند حساسیت کمتری نسبت به تست پوستی داشته باشند.[۶۴]
پیشگیری
تلاش برای جلوگیری و کنترل سل بر واکسیناسیون نوزادان و تشخیص و درمان مناسب موارد فعال متکی می‌باشد.[۶] سازمان بهداشت جهانی (WHO) موفقیت‌هایی را در رژیم‌های درمانی بهبود یافته به دست آورده است. کاهش کوچکی در تعداد موارد دیده شده است.[۶]
واکسن‌ها
تا سال ۲۰۱۱، تنها واکسن موجود bacillus Calmette-Guérin (BCG) می‌باشد. BCG در برابر بیماری‌های منتشر شده در دوران کودکی مؤثر است، اما حفاظت متناقضی را در برابر ابتلا به سل ریوی ایجاد می‌کند.[۶۵] با این حال، این گسترده ترین واکسن مورد استفاده در سراسر جهان است، که بیش از ۹۰٪از همه کودکان را واکسینه می‌کند.[۶] با این حال، ایمنی ایجاد شده توسط آن بعد از حدود ده سال کاهش می‌یابد.[۶] سل در اکثر نقاط کانادا، بریتانیا، و ایالات متحده شایع نیست، بنابراین BCG فقط برای افرادی که در معرض خطر بالا قرار دارند استفاده می‌شود.[۶۶][۶۷][۶۸] یکی از دلایل عدم استفاده از واکسن این است که باعث می‌شود تست پوستی توبرکولین مثبت کاذب شود، که این آزمون را برای غربالگری این بیماری بی فایده می‌نماید.[۶۸] واکسن‌های جدید در دست تهیه هستند.[۶]
بهداشت عمومی
سازمان جهانی بهداشت در سال ۱۹۹۳سل را «وضعیت اضطراری برای بهداشت جهانی» اعلام کرد.[۶] در سال ۲۰۰۶، مشارکت توقف سل، طرح جهانی برای متوقف کردن سل را مطرح کرد که قرار است تا سال ۲۰۱۵جان ۱۴میلیون نفر را حفظ کند.[۶۹] تعدادی از اهداف تعیین شده به احتمال زیاد تا سال ۲۰۱۵حاصل نمی‌شوند، این امر بیشتر به دلیل افزایش سل مرتبط با HIV و ظهور سل مقاوم در برابر چند دارو (MDR-TB) می‌باشد.[۶] سیستم طبقه بندی سل که جامعه بیماری‌های صدری آمریکا آن را تهیه کرده است در برنامه‌های بهداشت عمومی استفاده می‌شود.[۷۰]
مدیریت
درمان سل از آنتی بیوتیک‌ها برای از بین بردن باکتری‌ها استفاده می‌کند. درمان مؤثر سل مشکل است که به دلیل ساختار غیر معمول و ترکیب شیمیایی دیواره سلولی میکوباکتریومی می‌باشد. دیواره سلولی داروها را بیرون نگه می‌دارد و باعث می‌شود که بسیاری از آنتی بیوتیک‌ها بی اثر شوند.[۷۱] دو آنتی بیوتیکی که بیشترین استفاده را دارند ایزونیازید و ریفامپیسین هستند و درمان می‌تواند ماه‌ها ادامه یابد.[۴۰] در درمان سل نهفته معمولا تنها از یک آنتی بیوتیک استفاده می‌شود.[۷۲] بیماری سل فعال، به منظور کاهش خطر ایجاد مقاومت در برابر آنتی بیوتیک در باکتری، با ترکیبی از چند آنتی بیوتیک بهتر درمان می‌شود.[۶] افراد مبتلا به عفونت نهفته نیز درمان می‌شوند تا از ابتلای آنها به بیماری سل فعال در آینده جلوگیری شود.[۷۲] WHO درمان با مشاهده مستقیم را توصیه می‌کند. در این روش درمانی، ارائه دهنده مراقبت‌های بهداشتی مصرف دارو توسط فرد را مشاهده می‌نماید. هدف کاهش تعداد افرادی است که آنتی بیوتیک‌ها را به طور مناسب مصرف نمی‌کنند.[۷۳] با این حال، شواهد برای حمایت از درمان با مشاهده مستقیم ضعیف است.[۷۴] روش‌هایی که به مردم یادآوری می‌کند که درمان بسیار مهم است مؤثر می‌باشند.[۷۵]
شروع جدید
در سال ۲۰۱۰، درمان توصیه شده برای سل ریوی تازه بروز کرده، ترکیبی از آنتی بیوتیک‌ها به مدت شش ماه می‌باشد. برای دو ماه اول، ریفامپیسین، ایزونیازید، پیرازینامید و اتامبوتول تجویز شود. در چهار ماه بعد، تنها ریفامپیسین و ایزونیازید تجویز شود.[۶] در صورتی که مقاومت به ایزونیازید بالا باشد، می‌توان به جای آن از اتامبوتول در چهار ماه پایانی استفاده کرد.[۶]
بیماری عود کننده
اگر سل عود کند، قبل از شروع درمان برای تعیین آنتی بیوتیک‌هایی که به آن حساس است آزمایش انجام دهید.[۶] اگر سل مقاوم به چند دارو (MDR-TB) تشخیص داده شود، درمان با حداقل چهار آنتی بیوتیک مؤثر برای ۱۸-۲۴ماه توصیه می‌شود.[۶]
مقاومت به دارو
مقاومت اولیه هنگامی رخ می‌دهد که فرد به یک گونه مقاوم سل مبتلا می‌شود. فرد مبتلا به سل کاملا حساس (مستعد) ممکن است در طول درمان دچار مقاومت ثانویه (اکتسابی) شود. یک فرد در صورتی که از رژیم تجویز شده به طور مناسب پیروی نکند (عدم تطابق)، یا اگر از داروهایی با کیفیت پایین استفاده کند، ممکن است به دلیل درمان نامناسب دچار مقاومت ثانویه شود.[۷۶] سل مقاوم در برابر دارو، یک مسئله جدی در بهداشت عمومی بسیاری از کشورهای در حال توسعه است. درمان سل مقاوم در برابر دارو طولانی تر است و به داروهای گران تر نیاز دارد. MDR-TB به عنوان مقاومت در برابر دو داروی مؤثر رده اول سل: ریفامپیسین و ایزونیازید، تعریف شده است. سل بسیار مقاوم در برابر دارو در برابر سه یا بیشتر از سه مورد از شش کلاس داروهای رده دوم مقاوم است.[۷۷] سل کاملا مقاوم در برابر دارو نسبت به تمام داروهایی که در حال حاضر استفاده می‌شود مقاوم است. سل کاملا مقاوم در برابر دارو برای اولین بار در سال ۲۰۰۳در ایتالیا مشاهده شد، اما از آن به بعد تا سال ۲۰۱۲به طور گسترده گزارش نشده است.[۷۸]
پیش شناخت
پیشرفت عفونت سل به بیماری سل آشکار زمانی رخ می‌دهد که باسیل بر دفاع‌های سیستم ایمنی غلبه و شروع به تکثیر کند. در بیماری سل اولیه (حدود ۱-۵٪از موارد)، این پیشرفت به سرعت پس از عفونت اولیه رخ می‌دهد.[۱] با این حال، در اکثر موارد، یک عفونت نهفته بدون هیچ نشانه آشکاری رخ می‌دهد.[۱] این باسیل‌های خفته باعث ایجاد سل فعال در ۵-۱۰٪از این موارد نهفته می‌شوند، و اغلب این امر سال‌ها پس از عفونت اتفاق می‌افتد.[۸]
خطر فعال شدن مجدد با سرکوب سیستم ایمنی افزایش می‌یابد، مانند آنچه که از آلودگی به HIV ناشی می‌شود. در افراد مبتلا به «M. tuberculosis» و HIV، خطر فعال شدن مجدد به ۱۰٪در سال افزایش می‌یابد.[۱] مطالعاتی که از طرح‌های DNA نژادهای «M. tuberculosis» استفاده می‌کنند، نشان می‌دهند که عفونت مجدد باعث عود سل بیشتر از آنچه قبلا تصور می‌شد می‌شود.[۷۹] عفونت مجدد ممکن است موجب بیش از ۵۰٪از موارد فعال شده مجدد در مناطقی که در آن سل شایع است بشود.[۸۰] احتمال مرگ و میر ناشی از سل در حدود ۴٪در سال ۲۰۰۸بود، که کمتر از ۸٪در سال ۱۹۹۵است.
شیوع
نقشه جهان با رنگ‌های مختلف زرد در کشورهای جنوب صحرای آفریقا، نشان دهنده شیوع بیش از ۳۰۰نفر در هر ۱۰۰٬۰۰۰نفر، و با رنگ‌های آبی تیره در ایالات متحده، کانادا، استرالیا و شمال اروپا، نشان دهنده شیوع حدود ۱۰نفر در هر ۱۰۰٬۰۰۰نفر است. آسیا زرد است، اما کاملا روشن نیست، که نشان دهنده شیوع حدود ۲۰۰نفر در هر ۱۰۰٬۰۰۰نفر است. امریکا جنوبی به رنگ زرد تیره تر است.
در سال ۲۰۰۷، شیوع سل در هر ۱۰۰٬۰۰۰نفر در کشورهای جنوب صحرای آفریقا بالاترین، و در آسیا نیز نسبتا بالا بود.[۸۱]
حدود یک سوم از جمعیت جهان با «M. tuberculosis» آلوده شده است. در هر ثانیه یک عفونت جدید در مقیاس جهانی رخ می‌دهد.[۳] با این حال، بسیاری از عفونت‌ها به «M. tuberculosis» منجر به بیماری‌های سل نمی‌شود،[۸۲] و ۹۰-۹۵٪از عفونت‌ها بدون علامت باقی می‌مانند.[۴۲] در سال ۲۰۰۷، حدود ۱۳٫۷میلیون مورد مزمن فعال وجود داشت.[۴] در سال ۲۰۱۰، ۸٫۸میلیون مورد جدید سل، و ۱٫۴۵میلیون مرگ و میر شناسایی شد، که بیشتر اینها در کشورهای در حال توسعه اتفاق می‌افتد.[۵] از این ۱٫۴۵میلیون مرگ و میر، در حدود ۰٫۳۵میلیون نفر در افراد آلوده به HIV رخ داد.[۸۳]
سل دومین علت شایع مرگ ناشی از بیماری‌های عفونی (پس از مرگ به علت HIV/AIDS) است.[۹] تعداد مطلق موارد ابتلا به سل («شیوع») از سال ۲۰۰۵رو به کاهش بوده است. موارد جدید سل («بروز») از سال ۲۰۰۲کاهش یافته است.[۵] چین به خصوص پیشرفت چشمگیری داشته است. چین میزان مرگ و میر ناشی از سل خود را بین سال‌های ۱۹۹۰و ۲۰۱۰حدود ۸۰٪کاهش داده است.[۸۳] سل در کشورهای در حال توسعه شایع تر است. حدود ۸۰٪از جمعیت بسیاری از کشورهای آسیایی و آفریقایی در آزمون توبرکولین تست مثبت داشته‌اند، اما تنها ۵-۱۰٪از جمعیت ایالات متحده آزمون مثبت داشته‌اند.[۱] کارشناسان امیدوار بودند که سل را به طور کامل کنترل کنند. با این حال، عوامل متعددی کنترل کامل سل را بعید می‌کند. تهیه یک واکسن مؤثر دشوار بوده است. تشخیص بیماری گران است و زمان زیادی می‌برد. درمان چندین ماه طول می‌کشد. افراد مبتلا به HIV بیشتری گرفتار سل می‌شوند. سل مقاوم در برابر دارو در دهه ۸۰مشاهده شد.[۶]
تعداد سالانه موارد جدید سل گزارش شده. اطلاعات از WHO[۸۴]
در سال ۲۰۰۷، کشور دارای بیشترین میزان شیوع تخمینی سل، سوازیلند، با ۱٬۲۰۰مورد در هر ۱۰۰٬۰۰۰نفر بود. هند بیشترین شیوع در کل را با ۲٫۰میلیون مورد جدید داشت.[۴] در کشورهای توسعه یافته، سل کمتر شایع است و به طور عمده در مناطق برون شهری یافت می‌شود. در سال ۲۰۱۰، نرخ TB در هر ۱۰۰٬۰۰۰نفر در مناطق مختلف جهان بدین شرح بود: در سطح جهانی ۱۷۸، آفریقا ۳۳۲، آمریکا ۳۶، شرق مدیترانه ۱۷۳، اروپا ۶۳، جنوب شرق آسیا ۲۷۸، و غرب اقیانوس آرام ۱۳۹.[۸۳] در کانادا و استرالیا، سل در میان مردم بومی بسیار رایج است، به ویژه در مناطق دور افتاده.[۸۵][۸۶] در ایالات متحده، مرگ و میر ناشی از سل سکنه بومی پنج برابر بیشتر است.[۸۷]
شیوع سل در سنین مختلف متفاوت است. در آفریقا، سل به طور عمده افراد بین ۱۲و ۱۸سال و نوجوانان را تحت تأثیر قرار می‌دهد.[۸۸] با این حال، در کشورهایی که در آن نرخ بروز سل به طور چشمگیری کاهش یافته است (مانند ایالات متحده)، سل عمدتا بیماری افراد پیر و افراد دارای سیستم ایمنی در معرض خطر است.[۱][۸۹]
تاریخچه
مومیایی مصری در موزه بریتانیا - فروپاشی مسلول در ستون فقرات مومیایی‌های مصری مشاهده شده است.
سل از دوران باستان همراه انسان بوده است.[۶] قدیمی ترین تشخیص بدون ابهام «M. tuberculosis» شامل شواهد این بیماری در بقایای گاومیش کوهان دار امریکایی است که به ۱۷٬۰۰۰سال پیش باز می‌گردد.[۹۰] با این حال، مشخص نیست که آیا سل، در گاومیش به وجود آمده و پس از آن به انسان منتقل شده است، یا اینکه از یک جد مشترک انشعاب یافته است.[۹۱] دانشمندان زمانی اعتقاد داشتند که انسان MTBC را از حیوانات هنگام اهلی کردن آنها گرفته است. با این حال، ژن‌های مجموعه «M. tuberculosis» (MTBC) در انسان با MTBC در حیوانات مقایسه شده‌اند، و ثابت شده است که این تئوری نادرست است. هر دو گونه باکتری سل یک جد مشترک دارند، که می‌توانسته است انسان را در اوایل انقلاب نوسنگی آلوده کرده باشد.[۹۲] باقی مانده‌های اسکلتی نشان می‌دهد که انسان‌های ماقبل تاریخ (۴۰۰۰سال قبل از میلاد مسیح) سل داشته‌اند. پژوهشگران پوسیدگی مسلول را در ستون فقرات مومیایی مصری یافته‌اند که به ۳۰۰۰-۲۴۰۰سال قبل از میلاد باز می‌گردد.[۹۳] «Phthisis» یک کلمه یونانی به معنی «مصرف» است که اصطلاح قدیمی برای بیماری سل ریوی می‌باشد.[۹۴] در حدود ۴۶۰سال قبل از میلاد، بقراط سل ریوی را به عنوان گسترده ترین بیماری در آن زمان شناسایی کرد. افراد مبتلا به سل ریوی تب و سرفه خونین داشتند. سل ریوی تقریبا همیشه کشنده بود.[۹۵] مطالعات ژنتیکی نشان می‌دهد که سل از حدود سال ۱۰۰میلادی در میان آمریکایی‌ها وجود داشته است.[۹۶]
قبل از انقلاب صنعتی، فرهنگ عامه اغلب سل را با خون آشامها مرتبط می دانسته است. هنگامی که یکی از اعضای خانواده به دلیل سل فوت می‌کرد، دیگر اعضای آلوده، سلامت خود را به آرامی از دست می‌دادند. مردم بر این باور بودند که فرد اصلی مبتلا به سل زندگی را از دیگر اعضای خانواده می ربوده است.[۹۷]
نوع ریوی مرتبط با برآمدگی‌ها به عنوان یک آسیب شناسی توسط دکتر ریچارد مورتون در سال ۱۶۸۹تعیین شد.[۹۸][۹۹]با این حال، سل انواع مختلفی از علائم را داراست، از این رو، سل تا دهه ۲۰قرن نوزدهم به عنوان یک بیماری واحد شناسایی نشده بود. این بیماری در سال ۱۸۳۹توسط جی. ال. شوئن سل نامیده شد.[۱۰۰] طی سال‌های ۱۸۳۸-۱۸۴۵، دکتر جان کروگان (John Croghan)، صاحب غار ماموت، افراد مبتلا به سل را به داخل غار می‌برد به این امید که این بیماری را با درجه حرارت ثابت و خلوص هوای غار درمان کند: آنها ظرف یک سال درگذشتند.[۱۰۱] هرمان برمر (Hermann Brehmer) اولین آسایشگاه سل را در سال ۱۸۵۹در Sokołowsko، لهستان باز کرد.[۱۰۲]
دکتر رابرت کخ (Robert Koch)، باسیل سل را کشف کرد.
باسیلی که باعث بیماری سل می‌شود، «میکوباکتریوم توبرکلوسیس»، در ۲۴مارس ۱۸۸۲توسط رابرت کخ (Robert Koch) شناخته و توصیف شد. او موفق به دریافت جایزه نوبل در فیزیولوژی یا پزشکی در سال ۱۹۰۵برای این کشف شد.[۱۰۳] کخ (Koch) معتقد نبود که بیماری سل گاومیشی (گاوی) و سل انسانی مشابه باشند. این باور درک اینکه که شیر آلوده هم یک منبع عفونت بود را به تعویق انداخت. پس از آن، خطر انتقال از این منبع با اختراع روند پاستوریزاسیون به طور قابل توجهی کاهش یافت. کخ (Koch) در سال ۱۸۹۰یک عصاره گلیسیرین از باسیل سل را به عنوان «درمان» سل اعلام کرد. او آن را «توبرکولین» نامید. اگرچه «توبرکولین» مؤثر نبود اما از آن به عنوان یک تست غربالگری برای وجود سل پیش بالینی استفاده شد.[۱۰۴]
آلبرت کالمیت (Albert Calmette) و کامیل گوئرین (Camille Guérin) در سال ۱۹۰۶اولین موفقیت را در ایمن سازی علیه سل به دست آوردند. آنها از گونه ضعیف شده سل گاوی استفاده کردند، و آن واکسن را BCG نامیدند (باسیل کلمنت و گوئرین). واکسن BCG برای اولین بار در سال ۱۹۲۱در فرانسه بر روی انسان‌ها مورد استفاده قرار گرفت.[۱۰۵] با این حال این واکسن BCG پس از جنگ جهانی دوم تنها در USA بریتانیا، و آلمان به صورت گسترده پذیرفته شد.[۱۰۶]
سل به عنوان گسترده ترین بیماری همه گیر فقرای شهری، باعث بزرگترین نگرانی عمومی در قرن ۱۹و اوایل قرن ۲۰شد. در سال ۱۸۱۵، یکی از هر چهار مرگ در انگلستان به دلیل «مصرف» بود. در سال ۱۹۱۸، سل دلیل یکی از هر شش مرگ در فرانسه بود. پس از اینکه دانشمندان دهه ۸۰قرن ۱۹فهمیدند که بیماری مسری است، سل در فهرست بیماری‌های قابل اخطار رسمی در بریتانیا قرار گرفت. کمپین‌هایی برای جلوگیری از تف کردن مردم در مکان‌های عمومی شروع شد و فقرای آلوده به رفتن آسایشگاه‌هایی «تشویق» می‌شدند که شبیه زندان بود. (آسایشگاه‌ها برای طبقات متوسط و بالا، مراقبت‌های عالی و مراقبت‌های پزشکی ثابت ارائه می‌کردند.)[۱۰۲] آسایشگاه ظاهرا مزایای «هوای تازه» و کار ارائه می‌کردند. اما حتی تحت بهترین شرایط، ۵۰٪از افرادی که وارد آنجا می‌شدند ظرف پنج سال فوت می‌کردند (“ca. ” ۱۹۱۶)[۱۰۲]
نرخ سل در اروپا، در اوایل قرن ۱۷شروع به افزایش کرد. سل در اروپا در قرن ۱۸به اوج خود رسید، زمانی که عامل نزدیک به ۲۵٪از تمام مرگ و میرها بود.[۱۰۷] مرگ و میر پس از آن در دهه ۵۰قرن بیستم نزدیک به ۹۰٪کاهش یافت.[۱۰۸] بهبود سلامت عمومی به طور قابل توجهی میزان سل را حتی قبل از استفاده از استرپتومایسین و آنتی بیوتیکهای دیگر کاهش داد. با این حال، این بیماری یک تهدید قابل توجه برای بهداشت عمومی باقی ماند. هنگامی که شورای تحقیقات پزشکی در انگلستان در سال ۱۹۱۳تشکیل شد، تمرکز اولیه آن تحقیقات سل بود.[۱۰۹]
در سال ۱۹۴۶، تولید آنتی بیوتیک استرپتومایسین درمان مؤثر و درمان سل را به یک واقعیت تبدیل کرد. قبل از اینکه این دارو معرفی شود، تنها درمان (به جز آسایشگاه‌ها) مداخله جراحی بود. «روش پنوموتوراکس» ریه آلوده را کلاپس و بی‌حرکت می‌کرد تا به آن «استراحت» دهد و امکان درمان ضایعات سلی را فراهم نماید.[۱۱۰] پیدایش MDR-TB، دوباره جراحی را به عنوان گزینه‌ای از استاندارد‌های قابل قبول مراقبت در درمان عفونت سل معرفی کرد. مداخلات جراحی کنونی شامل حذف پاتولوژیک حفره‌های قفسه سینه («تاول») در ریه‌ها برای کاهش تعداد باکتری‌ها و برای افزایش در معرض دارو قرار گرفتن باکتری‌های باقی مانده در جریان خون می‌باشد. این مداخله به طور همزمان بار باکتریایی را کاهش می‌دهد و باعث افزایش اثربخشی درمان آنتی بیوتیک سیستمیک می‌شود.[۱۱۱] اگرچه کارشناسان امیدوار بودند سل را به طور کامل حذف کنند (آبله)، پیدایش گونه‌های مقاوم در برابر دارو در دهه ۸۰قرن بیستم حذف سل را غیر محتمل تر کرد. تجدید حیات متعاقب سل موجب اعلام یک وضعیت اضطراری برای بهداشت جهانی توسط WHO در سال ۱۹۹۳شد.[۱۱۲]
جامعه و فرهنگ
سازمان بهداشت جهانی و بنیاد بیل و ملیندا گیتس (Bill and Melinda Gates) در حال ارائه کمک‌های مالی به تهیه یک آزمون تشخیصی سریع برای استفاده در کشورهایی با درآمد پایین و متوسط هستند.[۱۱۳][۱۱۴] در سال ۲۰۱۱، بسیاری از مکان‌های فقیر هنوز هم تنها به میکروسکوپی خلط دسترسی دارند.[۱۱۵]
در سال ۲۰۱۰، هند بالاترین تعداد کل موارد ابتلا به سل در سراسر جهان را داشت. یکی از دلایل، مدیریت ضعیف این بیماری توسط بخش مراقبت‌های بهداشتی خصوصی بود. برنامه‌هایی مانند برنامه کنترل سل ملی اصلاح شده به کاهش میزان سل در میان افرادی که مراقبت‌های بهداشتی عمومی دریافت می‌کنند، کمک می‌کند.[۱۱۶][۱۱۷]
تحقیقات
واکسن BCG دارای محدودیت‌هایی است، و تحقیق برای تهیه واکسن سل جدید در حال انجام است.[۱۱۸] چند کاندیدای احتمالی در حال حاضر در فاز I و II کارآزمایی بالینی هستند.[۱۱۸] دو رویکرد اصلی در حال تلاش برای بهبود اثر بخشی واکسن موجود هستند. یک رویکرد شامل اضافه کردن یک واکسن زیرواحد به BCG است. استراتژی دیگر در تلاش برای ایجاد واکسن‌های جدید و بهتر است.[۱۱۸] MVA85A نمونه‌ای از یک واکسن زیرواحد است که در حال حاضر در آفریقای جنوبی در دست آزمایش می‌باشد. MVA85A مبتنی بر یک ویروس آبله گاوی با اصلاح ژنتیک می‌باشد.[۱۱۹] امید است که واکسن‌ها نقش مهمی را در درمان بیماری نهفته و فعال داشته باشند.[۱۲۰]
برای تشویق کشف بیشتر، محققان و سیاست گذاران، مدل‌های جدید اقتصادی توسعه واکسن را ترویج می‌دهند، از جمله جوایز، مشوق‌های مالیاتی، و تعهدات بازار پیشرفته.[۱۲۱][۱۲۲] گروه‌های متعددی در تحقیقات شرکت دارند، از جمله مشارکت توقف سل،[۱۲۳] ابتکار واکسن سل در آفریقای جنوبی، و بنیاد جهانی واکسن سل Aeras.[۱۲۴] بنیاد جهانی واکسن سل Aeras هدیه‌ای به مبلغ بیش از ۲۸۰میلیون دلار (امریکا) را از بنیاد بیل و ملیندا گیتس به منظور توسعه و تجویز یک واکسن بهبود یافته علیه سل برای استفاده در کشورهای دارای سرایت بالای سل دریافت کرد.[۱۲۵][۱۲۶]
در سایر حیوانات
میکوباکتری‌ها بسیاری از حیوانات مختلف را آلوده می‌کنند، از جمله پرندگان،[۱۲۷]جوندگان،[۱۲۸] و خزندگان.[۱۲۹] زیرگونه «Mycobacterium tuberculosis» به ندرت در حیوانات وحشی دیده می‌شود.[۱۳۰] تلاش برای ریشه کنی سل گاوی ناشی از «میکوباکتریوم بوویس» از گله‌های گاو و گوزن نیوزیلند نسبتا موفق بوده است.[۱۳۱] تلاش‌ها در بریتانیا کمتر موفق بوده‌اند.[۱۳۲][۱۳۳]
منابع
بیماری کزاز